Nutriční terapie při nepříznivé reakci na histamin v potravinách a nápojích (terapie při HIT)

Článek o tom, jak začít dietu při diagnóze „nízkohistaminová intolerance“, už máte na blogu velmi dlouho a doporučuji jej přečíst, než pokročíte v dalším čtení (ZDE). Je to takový malý návod, jak začít, nejen o tom, co vyřadit. Co je velmi zajímavé je fakt, že článek vznikl před několika lety, ale přesto se na doporučeních nic nemění. Jediné, co bych tentokrát přidala, je důraz na dodiagnostikování příčiny HIT a případně opravdu práci se stresem a všímání si především okolních vlivů, které mohou často být větší problém než samotné potraviny. Obecně doporučuji na začátek přečíst základní informace na mém blogu o syndromu histaminové intolerance a pokračovat na stránku Léčba – novinky, kde jsou pohromadě nejdůležitější odkazy na články jen o HIT a léčbě. Dnes jsem se pro ty zvídavé rozhodla přidat další „výcuc“ z jednoho odborného novějšího článku od Imke Reese právě na téma diety a terapie v rámci HIT.

Článek „Nutrition therapy for adverse reactions to histamine in food and beverages“ vyšel v roce 2018 v Allergol Select a zabývá se právě tím, co víme o nutriční terapii a přístupu k dietě. Dr. Reese se prací v tomto směru zabývá poměrně dlouho a co považuji za velmi důležité je šíření osvěty v tom, že bychom tento problém neměli vůbec nazývat intolerance, protože dle předchozího výzkumu s orální provokací a klinickými testy lze při dvojitě zaslepených studiích jen těžko získat reprodukovatelné symptomy. Stejně tak když dáte pacientovi dvě různé potraviny se stejně vysokým obsahem histaminu, reaguje úplně jinak, stejně tak někdo reaguje na potraviny bez větších hodnot histaminu a jen těžko tak lze připsat dané reakce pouze hladině a funkci enzymu DAO. A to opomeneme fakt, že u většiny lidí vůbec hladiny DAO nekorelují s mírou symptomů nebo průběhem onemocnění. Proto zde operujeme s pojmem „nepříznivá reakce na histamin“, který mnohem lépe popisuje situaci většiny pacientů.

Diagnostika

Diagnóza zůstává stále stejně těžká a možná ještě těžší, protože většina studií poukazuje na to, že hodnoty DAO v krvi přímo nesouvisí s nepříznivou odpovědí na potraviny s obsahem histaminu, nekorelují se symptomy a nejsou často opakovatelné v čase. Stejně jako to tvrdím já, uvádí Dr. Reese, že je nutné krom diferenciální diagnostiky spolupráce pacienta a ideálně aby vedl potravinový deník s přesným zápisem potravin a případnými reakcemi. Pokud jsou totiž reakce na nějakou potravinu nereprodukovatelné, tedy neprobíhají vždy stejně, je tam zřejmě ještě další spouštěč nutný pro vyvolání reakce jen v určitých chvílích.

Diferenciální diagnostika

• už před návštěvou lékaře si veďte podrobný jídelní deník a sdělte lékaři všechny potřebné informace o průběhu
• reakce na potraviny, které obsahují toxické hodnoty histaminu a tedy mohou způsobit reakce i zdravým lidem, se nepovažují za diagnostické měřítko (často u potravin s vysokým obsahem histidinu, např. nečerstvé ryby), v záznamu by však měla být nalezena spojitost mezi reakcemi na potraviny s vyšším obsahem histaminu a symptomy (avšak nelze vyloučit, že vždy je tam jiný hráč – alkohol, mikrobiální kontaminace atd)
• dalším krokem je vyloučit další nemoci a příčiny, především se zaměřením na gastrointestinální nemoci – samotné poruchy gastrointestinálního traktu mohou vést ke zvýšené střevní propustnosti a tedy i zvýšené možnosti propustnosti pro histamin
  • mějme na paměti, že např. u alergiků pozorujeme snížení hodnot enzymů degradujících histamin, ale nikdy nebylo studováno nebo pozorováno, zda by to ovlivňovalo toleranci potravin obsahujících histamin
  • u pacientů s poruchou trávení cukrů nebo lepku může být zvýšená citlivost na histamin a odpovídá úspěšnosti terapie a léčby u těchto pacientů
  • složení mikrobioty může ovlivnit metabolismus histaminu
  • nutno zvážit, zda roli nehrají žírné buňky podél trávícího traktu (tedy ne přímo histamin ve stravě, ale histamin z nepříznivé reakce na jakoukoli potravinu)
• do dnešního dne nemáme žádný marker, který by potvrdil či vyvrátil HIT (pokud stanovovat DAO, doporučuje se ve střevě a ani tam nemám do dnes ověřené testy a kvalitu výstupní informace)
• standardem by měl být dvojitě zaslepený kontrolovaný provokační test s histaminem
• diagnóza je tedy dnes stále vázaná na podrobném rozboru pacientova stavu, vyloučení dalších nemocí a odpovědi na určité potraviny a dietu

Terapie

Samozřejmě cílem terapie každé nemoci je navrhnout ji tak, aby nedošlo k omezení kvality života pacienta. Co autorka zdůrazňuje je fakt, že obecně doporučované diety s nízkým obsahem histaminu, které člověk najde na internetu a jsou doporučovány pacientům, nejsou dobrým krokem k dosažení jakéhokoli terapeutického výsledku (nepleťte si snížení symptomů při restrikci s léčbou). Tyto diety mohou však sloužit k diagnostice a autorka také zmiňuje podle mě velmi velmi důležitý efekt placeba (pacient očekává zlepšení na přísné dietě).

Dlouhodobé diety s velmi nízkým množstvím histaminu nejsou vhodné pro dlouhodobou terapii, především pokud limitují velké množství potravin a nápojů. Navíc obsah histaminu v jednotlivých potravinách se může velmi lišit – zatímco čerstvá ryba nemá téměř žádný, naložená ryba může mít vysoké hladiny. Stejně tak sýry jsou obecně udávané jako nevhodné a některé typy jako ementál či švýcarský sýr mají jen nízký obsah. Zajímavé je, že určitý obsah histaminu v rybě může vyvolat reakci, ale stejný obsah histaminu v sýru neudělá nic.

• Nutriční terapie je tedy základ terapie HIT, protože tolerance histaminu se tak může odrážet i od typu zvolených potravin, složení jídla, příjem makronutrientů a mikronutrientů, intervalu mezi jídly.
• Pokud má pacient s HIT problém utilizovat i některé sacharidy, což pak může při jejich konzumaci zvyšovat pohyb střev, střevní propustnost i ovlivnit mikrobiotu, je vhodné zavést nízkosacharidovou dietu (např. reakce na kynuté pečivo nemusí být z důvodu kynutí, ale z důvodu vysokého příjmu sacharidů, které daný člověk nezpracuje a z toho vznikají dané reakce).
• Obecné vyřazování jídla s vyšším obsahem ostatních biogenních aminů se nedoporučuje z důvodu restrikce potravin, v tomto směru se obsah liší dle zrání, skladování, přípravy. Doporučuje se v takovém případě postupovat pouze individuálně a vyřadit potraviny dle tolerovanosti daného člověka.
• Vyhýbání se kompletně tzv. histaminovým liberátorům se nedoporučuje, protože schopnost většiny tzv. liberátorů nebyla u člověka potvrzena a nemá smysl při toleranci je vyřazovat jen na základě seznamů.
• Pozorovací studie ukázaly, že zatímco některé potravin s predikovaným vyšším obsahem histaminu část lidí netoleruje, část lidí je může tolerovat bez problémů. Proto je vždy potřeba individuálního jídelníčku.

Pro zavedení individuálního jídelníčku je doporučován 3 stupňový přístup:

• • 1. fáze: odstranění symptomů – 10 – 14 dní přísnější nízkohistaminová dieta, celkově omezení zdrojů biogenních aminů, pokud je pacient zvyklý na vysokosacharidový jídelníček, doporučuje se snížit příjem sacharidů a přidat protein a tuky
  • 2. fáze: zavádění potravin – musí být zahrnuty osobní faktory jako stres, hormonální změny, léky, klade se důraz nejen na zavádění nových potravin, ale způsob kombinace jídel a přípravy jídel
  • 3. fáze: individuální upravení dlouhodobé diety – na základě předchozí fáze, neměla by být příliš přísná, neměla by být chudá na živiny, aby nebyl pacient příliš limitován