Stručný přehled potravinových intolerancí aneb co ví věda o nepříznivé reakci na jídlo?

Dnes bych se ráda dotkla souhrnného článku, který vyšel nedávno jako shrnutí vědomostí o potravinových intolerancích. Myslím, že pro každého histaminika je důležité toto číst, protože většina se setká s tím, že je HIT pouze následek jiné nemoci a vlastně téměř nikdy nechodí sama (tak jako to neštěstí nechodí po horách). A z mé mnoholeté zkušenosti si lidé pletou nejen základní pojmy, ale pořád jim často nedochází, že stojí před úplně jiným problémem než vyřadit histamin ze stravy. Ano, ruku na srdce, velkou roli v tomto negativním myšlení a směru mají často lékaři, kteří nejen mnohdy neřeší příčinu HIT, ale diagnostika samotná velmi pokulhává a stále doktoři předávají špatné seznamy s naprosto špatnými informacemi o potravinách či o tom, co to vlastně HIT je. Když to pak podpoří špatné informace na internetu, je na problém zaděláno. Proto jsem se rozhodla to vzít více ze široka a k tomu mi pomohla právě tato souhrnná studie, kterou si dovolím citovat a kde najdete všechny další přímé odkazy na jednotlivé studie, které autoři citují. Dozvíte se mimo jiné, jaké je nejaktuálnější shrnutí v pohledu na diagnostiku a léčbu HIT.

Základní pojmy

Pojďme od začátku aneb autoři zmiňují na začátku několik základních definic, se kterými dále pracují. Nepříznivá reakce na jídlo je definovaná jako abnormální reakce po konzumaci jídla. Sem řadíme několik typů reakcí a já jsem vám o nich psala již dávno, přečíst článek můžete ZDE. Spousta lidí si bohužel stále nepřipouští, a já to u čtenářů „vidím“ téměř denně, i tzv. averzi k jídlu, která nemá aktuální fyziologickou podstatu, ale je to prakticky vyhýbání se potravinám na základě předchozí negativní zkušenosti (byť ty mohly být jen náhodou a pacient nemá na danou potravinu ve skutečnosti reakci, ale už si to jaksi vsugeruje aneb Pavlovům reflex funguje i v tomto směru, akorát negativně). Definice potravinové intolerance se pak shrnuje jako neimunologická odpověď spuštěná potravinou nebo její součástí v dávce normálně tolerované. Tedy ne, není to reakce typu nesnášenlivost přes protilátky, jak si mnozí špatně vysvětlují, protože se jedná z definice o NEimunologickou odpověď. Proto to, že vám v nějakým nepřesném a nespolehlivém testu tvrdí, že máte intoleranci třeba na vejce, protože vám vyšly reakce přes „IgG protilátky“, o „intolerance“ se ve skutečnosti nejedná. Potravinové alergie pak nejčastěji probíhají přes IgE protilátky, ale žel mohou probíhat i jako non-IgE či smíšené imunologické procesy a je vám asi jasné, že vás tedy ani test na IgE protilátky u vašeho lékaře nemusí jasně diagnostikovat.

Každého 5. člověka trápí nějaká potravinová intolerance

Prevalence potravinové alergie je dnes kolem 1-2% populace (max. 10% dětí), ale prevalence potravinové intolerance je 20% populace. Ano, čtete dobře, předpokládá se, že každý pátý člověk trpí nějakou formou potravinové intolerance a tedy není divu, že na nějakou potravinu reagujete. Bohužel ani takto rozsáhlé množství pacientů nám dodnes neumožnilo jasnou a včasnou diagnostiku, často nám chybí nejen reprodukovatelné klinické studie, ale také jasné biomarkery, které by na daný problém jasně poukázaly, a standardem tedy stálé zůstává testování „pokus-omyl“ (což sami znáte, je velmi náročné na psychiku a stabilizaci). Hlavní komplikací u potravinových intolerancí je to, že je velmi rozličný mechanismus, od farmakologického (např. u kofeinu), přes enzymové deficience (např. laktózová intolerance) až po nespecifické fungování gastrointestinálního traktu.

Vím, že spousta z vás je občas v koncích, protože HIT dieta zabere jen z počátku, ale po čase se to stále nelepší nebo se vše vrací. Je pak docela logické, že histamin není váš nepřítel (často je tomu přímo naopak). Možná vás pak krátký přehled informací o intolerancích zavede na novou cestu, ať už testování vlastního zdraví nebo léčby.

FODMAPs

FODMAPs je zkratka pro fermentovatelné oligo-, di-, monosacharidy a polyoly. O FODMAPs jakožto možném problému stojícím za vašimi projevy „HIT“ jsem vám již psala, stejně jako tato dieta může být ve skutečnosti léčivá i v rámci HIT (více ZDE). Znám spoustu případů, kde tato dieta pomáhá více než nízkohistaminová dieta (často tam, kde je neceliakální intolerance lepku, která se nakonec ukáže jako intolerance FODMAP). Tyto sacharidy mohou u pacientů vyvolávat zažívací potíže (často spojováno se syndromem dráždivého tračníku). Dieta se zaměřuje na redukci fruktózy (tedy některé ovoce je ze hry nebo lze konzumovat jen omezené množství, problémové jsou třeba med, jablka či mango), laktózy (pokud je snížený enzym laktáza), polyolů (jako je sorbitol a mannitol např. v avokádu a hruškách), fruktanů (přítomné třeba v pšenici, cibuli a česneku) a galaktooligosacharidů (např. v luštěninách a ořeších). Pokud vám tyhle skupiny potravin, které se z části mohou překrývat s vysocehistaminovými potravinami, ale v mnoha případech ne, spouští kontrolku v hlavě, měli byste rozhodně zbystřit. S lowFODMAP dietou byla dělána již řada studií a je to jedna z nejprozkoumanějších diet na redukci nadýmání, pohybů střev či bolesti břicha, ale měla by být správně sestavena, přísná fáze držena jen na počátku a postupně přidáno limitované množství, aby nedošlo časem k nutriční deficienci. To je vždy potřeba mít na paměti, že všechny diety včetně nízkohistaminové jsou myšleny jen na pár týdnů a pak je NUTNÉ zkoušet přidávat potraviny. Mechanismus těchto symptomů se zdá být v tom, že krátké řetězce sacharidů v tenkém střevě mají osmotický efekt, což je provázeno větším „přísunem“ vody (rychlý posun aneb vaše často referované časté a rychlé běhání na záchod), navíc se pak velmi rychle fermentované sacharidy dostávají do tlustého střeva, kde je fermentují bakterie, což vede k produkci plynů.

Tedy ve zkratce, první 2-8 týdnů je volena redukce příjmu FODMAP potravin, následuje tzv. znovuzavádění potravin a z dlouhodobého hlediska se pak snažíme sestavit dietu s úspěšně zavedenými potravinami, aby byl jídelníček dostatečně pestrý. Jak autoři zmiňují, je dobré zapojit do procesu nutričního terapeuta. Jednak z toho důvodu, že některé z vyřazovaných potravin jsou skvělým zdrojem prebiotik a tedy při limitaci konzumace to může mít negativní dopad na mikrobiotu (krátkodobé studie ukázaly negativní dopad na složení mikrobioty, efekt dlouhodobých diet po znovuzavedení části potravin není znám). Některé studie poukázaly na nedostatečný příjem základních potřebných látek jako je vápník nebo vláknina během přísné fáze (proto je nutná obezřetnost hlavně u dětí). Prostě v tomto směru je dobré mít po ruce odborníka.

Pšenice

Jako relevantní složky pšenice v rámci diskuze potravinových intolerancí patří jednak proteinová, tak i sacharidová frakce. Gluten tady asi nemusíme dnes vůbec rozebírat, o tom si dost můžete přečíst v tomto článku (ZDE). Krom lepku se v tomto směru můžeme bavit ještě o ATIs, a samozřejmě sacharidová složka spadá do kategorie FODMAP. Do této kategorie potravinových intolerancí neřadíme celiakii, což je autoimunitní choroba, či alergii na pšenici, což je jiná specifická imunologická odpověď. O neceliakální reakci na pšenici si také u mě můžete přečíst v předchozích článcích a není potřeba to zde rozebírat. Každopádně v této studii shrnují, že jako možné mechanismy nepříznivé reakce na gluten může být zvyšování proteinu vázajícího endotoxin lipopolysacharid, zvyšování počtu eosinofilů, aktivace vrozené i získané imunity, zvyšování propustnosti střev či změny v mikrobiotě. Pro mechanismus vysvětlení negativního působení ATIs zatím nemáme jasnou odpověď, pravděpodobně dochází k aktivaci vrozené imunity přes stimulaci TLR4 receptoru a následnou produkci zánětlivých cytokinů.

Každopádně by při vašem podezření reakce na pšenici mělo nejdříve dojít k vyloučení celiakie (stále při konzumaci lepku), následně je dobré vyloučit i genetickou predispozici pro celiakii, avšak jinak nám jasné biomarkery chybí a přistupuje se k eliminačně-expozičním testům. Je nutné brát v potaz, že se může reakce na pšenici překrývat s FODMAP.

Histamin

Asi by bylo zbytečné, kdybych na tomto blogu psala další základy o HIT, které se můžete podrobně přečíst (a jelikož jste se sem proklikali, dost pravděpodobně víte, o co jde). Autoři v tomto článku uvádí, že tato pro tělo běžná sloučenina se může ve větším množství nacházet v jídle z konzerv, hotových jídlech, polotovarech či dlouho (nevhodně) skladovaných potravinách. Jako jasné příklady uvádí maso (párky, salámy, šunky atd), ryby (sušené či ryby v konzervách jako sardinky, makrely, tuňák, rybí omáčka, mořské plody), sýry (vyzrálé), zeleninu (lilek, avokádo, kysané zelí, špenát, rajčata) a tekutiny jako ocet, alkohol atd. Tedy ano, tohle je váš seznam zakázaných potravin, na kterém se shoduje literatura, ne všechny ty „jedna paní povídala „seznamy“:).

Jako nutné diagnostické parametry jsou zde uvedeny jednak přítomnost alespoň dvou různých typických symptomů, zlepšení na nízkohistaminové dietě či zlepšení nasazením antihistaminní léčby. Dosud nejsou jasné biomarkery. Při diagnostice je nutné vyloučit jiné nemoci trávícího traktu, IgE alergie či mastocytózu (a MCAS). No a teď pro všechny stále nevěřící Tomáše, autoři píší: Měření hladin histaminu či aktivity DAO bylo dosud vědecky neprůkazné a nedoporučuje se pro rutinní diagnostiku (a to včetně genetických testů).

Za mechanismus se dnes stále považuje dysbalance mezi přijímaným/nahromaděným histaminem a jeho degradací. Při histaminové intoleranci nehraje takovou roli vnitřně tvořený histamin jako ten přijímaný, pokud tomu je naopak, mluví se pak o mastocytóze (větší počet žírných buněk) či MCAS (neadekvátní aktivace žírných buněk).

Doporučuje se vynechat vysocehistaminové potraviny po dobu 4-6 týdnů, následně opět znovuzavádění histaminových potravin a následně nastavení dlouhodobé diety uzpůsobené na míru každému člověku zvlášť. Někdy se volí podpůrné využití DAO suplementů či antihistaminik pro redukci symptomů. Nemělo by dojít k dlouhodobé restrikci a měla by být pouze pod dohledem doktora či nutričního specialisty. Pokud nedojde k zlepšení symptomů, všechny potraviny by měly být postupně zavedeny zpět. Následně pak zvážena možnost jiné patologie, ať už gastrointestinální, tak endokrinologické, neurologické či psychosomatické.

Potravinová aditiva a bioaktivní látky v potravinách

V dnešní době potravinářský průmysl využívá tisíce potravinových aditiv. Obvykle nejsou konzumovány samotné, ale jako součást nějaké potraviny. Patří sem i přirozeně se vyskytující součásti potravin stejně jako různé synteticky připravené konzervanty, ochucovadla, emulgátory, zahušťovadla, zvlhčovače či zvýrazňovače chuti. Některé z aditiv mohou vyvolat i pravou IgE alergickou reakci, ale další chemické látky také imunologickou či neimunologickou nepříznivou reakci. Dietu pro tento problém bychom volně mohli nazvat jako dietu s nízkým obsahem chemických látek v potravinách. Je to trochu neohrabaný název, ale spadají sem vlastně dvě skupiny takových majoritních látek:

1. přírodně se vyskytující chemické látky: aminy (čokoláda, sýry, banán, šunka, ryby), glutamáty (rajčata) či salicyláty (jablka, rajčata)
2. potravinová aditiva: antioxidanty (oleje, margaríny), benzoáty (limonády, šťávy), barviva (sladkosti, želé), MSG (čínská jídla, balené jídlo), dusičnany (šunky atd), propionáty (chléb), kyselina sorbová (plátky sýra atd), siřičitany (sušené ovoce, limonády)

Bohužel tohle je asi nejsložitější skupina k popisu a dle mě také největší problém u tzv. histaminiků. U přírodně aktivních látek v potravinách  je množství určeno nejen potravinou, ale především v závislosti na její přípravě, konzumované části, skladování, pěstování, vaření atd. Třeba neoloupané jablko může mít vysoký obsah salicylátů, ale jakmile jej oloupete, snížíte obsah 3x, což znamená, že velká část salicylátů je právě ve slupce. Jen tak pro zajímavost (pardon, ale já tyhle pikantnosti fakt ráda), v 80. letech minulého století vznikla tzv. Feingold dieta, která byla určena pro děti s ADHD a vyřazovala sladidla, barviva a konzervanty (ale při znovuzavádění jaksi chyběla přesvědčivá data, že to by byl zrovna problém). Problém obecně u těchto studií je dělat kontrolované studie s placebem a re-introdukcí některých potravin z pohledu etického, takže nám žel spousta dat v tomto směru chybí.

Prevalence reakce na potravinová aditiva z vlastního pozorování lidí je někde okolo 0,2% u dospělých, testovací studie u atopických dětí říkají 2-7%.  Bohužel data pochází z malých, často špatně kontrolovaných studií, převážně u lidí s astma, urtikárií či angioedémy. Předpokládá se, že potravinová aditiva vadí i u pacientů s IBS (myslím, že v Anglii teď dělají zajímavou studii u pacientů s Crohnovou chorobou). Jedna malá studie ukázala, že pacienti s fibromyalgií a IBS mohou profitovat z vynechání glutamátů (více jak 30% redukce symptomů u 84% pacientů). Zhruba 10-20% pacientů s astma (a 0,6-2,5% obecně populace) bude profitovat z vynechání salicylátů. Bohužel díky nedostatku studií nám chybí přesný mechanismus negativní odpovědi na aditiva (často se zkoumá jen tartrazin, siřičitany, kyselina benzoová a MSG). Jak jsem dříve psala, některá aditiva mohou třeba poškozovat mikrobiotu (zde) a reakce pak pramenit z toho. Uvažuje se také o nespecifické pseudoalergické reakci vyvolané antigenem.

Bohužel neexistují žádné spolehlivé možnosti jak otestovat přecitlivělost na potravinová aditiva a přírodní chemické látky. Opět jako v případě jiných intolerancí se doporučuje na 2-6 týdnů zavést eliminační dietu s postupným zaváděným látek zpět s tím, že se přidává jedna látka každé tři dny a během třech dnů se navyšuje množství přijaté látky. U některých chemikálií může vyvolání reakce a otestování trvat déle (až 10 dnů u salicylátů).

Genetické potravinové intolerance

Sacharóza a škroby (deficience sacharázy/izomaltázy)

Při normálním metabolismu díky přítomnosti enzymů dochází ke štěpení škrobů na monosacharidy, které se vstřebávají přes střevní stěnu. Pokud je snížená aktivita enzymů sacharázy a izomaltázy, nedochází ke správnému štěpení a trávení, ve střevě se pak škroby chovají jako FODMAP a vyvolávají symptomy jako průjem, nadýmání, bolest břicha (míra je dána zbytkovou aktivitou enzymů). Příčina deficience je buď geneticky daná (25 genetických variací pro sacharázu) nebo sekundárně vzniká jako symptom jiné nemoci poškozující střevo, jako je celiakie. Léčba spočívá v omezení příjmu sacharidů a u sekundární formy k řešení primární příčiny.

Další enzymy

V textu autorů není vůbec zmiňovaná laktózová a fruktózová intolerance, zřejmě pro rozsáhlý přehled v dalších studiích. Mechanismus vzniku těchto intolerancí je podobný jako u výše zmíněné, léčbě spočívá ve vynechání daného cukru a v případě genetické predispozice úplné vynechání daných cukrů či redukce příjmu v závislosti na zbytkové aktivitě enzymy. Tyto intolerance máme poměrně dobře podchycené, dělají se jak genetické testy, tak dechové testy či odběry tkáně při vyšetření a histologické stanovení enzymu přímo v odebrané tkáni.

Shrnutí

Bohužel, jak jste jistě zaznamenali, v mnohých oblastech je výzkum teprve v plenkách, ale můžete reagovat na celou škálu potravin různými mechanismy. Někdy to nemusí být specificky na danou potravinu, ale na nějakou její přirozeně se vyskytující bioaktivní látku nebo v případě průmyslově zpracovaných produktů na potravinová aditiva. Literatura se však vždy shoduje v jednom – eliminační dieta trvá jen pár týdnů, pak je nutná reintrodukce. Pokud symptom neustoupily v eliminaci, je problém někde jinde (či ještě i někde jinde). Chybí nám však jednoznačné biomarkery, spousta z nich je stále rozporuplná (ať už měření DAO v krvi či řezu nebo přímo dechové testy). Obzvláště některé potraviny se prolínají celou řadou skupin a je pak velmi těžké reakci na ně jednoznačně zařadit. Zde by opět měl pomoci opravdu váš osobní potravinový deník, ať už v eliminační fázi, tak hlavně ve fázi znovuzavádění. Dlouhodobá restrikce v jakémkoli směru by měla být vždy pod dohledem lékaře a nutričního specialisty, abyste si ještě více neublížili a nezůstali jste viset v začarovaném kruhu. Nezbývá, než si zatím hrát na detektiva a držet do budoucna pěsti, abychom dostali lepší výsledky z dvojitě zaslepených studií a výzkumu.