Německý oficiální postup pro „histaminovou intoleranci“ aneb nějak nám ta diagnóza pokulhává

Ano ano, dnes opět navážu na naše oblíbené téma „jak to s tou HIT děláme špatně“ a představím vám tentokrát oficiální německé guidelines (tedy průvodce) pro řešení nepříznivé reakce na požití histaminu. Proč tak složitý název? Protože název histaminová intolerance byl poněkud unáhlený a dost možná se nebude jednat o intoleranci (a v článku vám také vysvětlím proč). A proč se k tomu zase vracíme? Protože čím dál častěji píší lidé, kteří vůbec podle správné diagnostiky nespadají do kategorie HIT, ale protože jim doktoři naměřili nízké DAO, jsou najednou lidé vyděšení, že musí začít držet hrozně přísnou dietu, což jim v konečné fázi může ještě více ublížit. Pojďme se tedy podívat, na čem se společně domluvili Německá společnost pro alergologii a klinickou imunologii ve spolupráci s Německou společností pro dětskou alergologii a enviromentální medicínu, Německou asociací alergologů a Švýcarskou společností pro alergologii a imunologii.

Intolerance nebo nežádoucí reakce na požití histaminu?

Někomu to možná bude připadat jako slovíčkaření, ale v tomto případě je to důležité, protože pokud nemoc špatně pojmenujeme, budeme ji i špatně léčit. Místo pojmu „histaminová intolerance“ možná brzy uslyšíme pojmy jako „snížená snášenlivost histaminu“, „nepříznivá reakce na požití histaminu“ či „porucha histaminové metabolismu“. Ano, pacientům to může být v konečné fázi jedno, ale pro léčbu bude mít správné zařazení velký význam. Tento oficiální článek a tedy guidelines vznikly jako nutnost reagovat na to, že média jsou dnes zaplavena informacemi o histaminové intoleranci a není tedy divu, že lidé podle popisu nespecifických symptomů vidí zdroj svých zdravotních problémů právě v této diagnóze. Bohužel už nikde nezmiňují, že vědecká/lékařská evidence této intolerance je velmi limitovaná a že neexistuje spolehlivá laboratorní diagnostika a markery, které by danou „nemoc“ prokázaly. Co je zdůrazněno je také fakt, že dosavadní výzkum byl prováděn jen u dospělých, a přitom klidně interpretujeme stejné výsledky a kritéria na děti bez kvalitního vědeckého podkladu. Teorie o tom, že problém způsobuje histamin, byla postavené na základě španělské studie, kde naměřili nižší aktivitu enzymu DAO a pozitivní reakce na dietu, ale už v této studii chybí jakékoli další testování s přímým histaminem a tedy důkaz, že se jednalo opravdu o tento problém. Naopak německá studie ukázala, že 50% testovaných pacientů s podezřením na histaminovou intoleranci reagovalo pozitivně na změny v dietě, ale pouze JEDEN jediný testovaný reagoval na provokaci histaminem. Skoro to zní, že tady máme „unáhlenou“ diagnózu. Což ovšem neznamená, že neexistuje nepříznivá nebo neadekvátní reakce na požití histaminu, jen dnes nejsme schopni ještě přesně říci, jaký je mechanismus takové reakce, jak přesně takovou věc diagnostikovat či jak přistupovat k léčbě takového pacienta (během posledních let se ukazuje, že přes enzym DAO nebo nízkohistaminovou dietu to zřejmě nebude). Autoři shrnují, že se nejedná zřejmě o samostatnou diagnózu, spíše o klinický obraz pacienta reagujícího na požití histaminu, zřejmě v závislosti na jeho zdravotním stavu (čtěte dál). Proto také často u pacientů nelze opakovaně vyvolat stejnou reakci a symptomy a jejich síla se mění (zde).

 

Symptomy, diferenciální diagnostika a nespolehlivé testy

Myslím, že pozorný čtenář mého blogu již zná vše o metabolismu histaminu a nemusím tedy připomínat, že krom enzymu DAO odbouráváme histamin také enzymem HNMT, kde může být zakopán pes. Autoři také shrnují, že mezi klasické symptomy tzv. histaminové intolerance patří rudnutí, svědění, vyrážky na těle, gastrointestinální symptomy (nevolnost, zvracení, průjmy, bolesti břicha). Ostatní symptomy jako nízký tlak, točení hlavy, tachykardie jsou spíše zřídkavé, ale mohou se vyskytnout. Avšak z této rozmanitosti plyne, že musí být vždy dobře provedena diferenciální diagnóza pro vyloučení jiných nemocí (urtikarie, žaludeční vředy, chronická onemocnění střev, celiakie, alergie, alergická rýma, anafylaxe – nepatří do diagnózy HIT, nádory atd.). Autoři zmiňují, že je nutno myslet také na jiné biogenní aminy a hlavně tedy uvádějí, že pojem intolerance se vztahuje na enzymovou nedostatečnost a přitom neexistuje k dnešnímu dni přesvědčivá studie, která by prokázala, že právě nedostatek enzymu DAO stojí za reakcí na požitý histamin (prostě ještě nemáme důkazy, což potvrzuje fakt, že ve studiích nacházíme nízké DAO v krvi i u kontrolních zdravých osob bez symptomů). Pomocí specifických protilátek bylo zjištěno, že zatímco lze stanovit DAO ve spoustě orgánů, v krvi nejsou relevantní hodnoty a tedy měření DAO z krve nepřináší důvěryhodnou diagnostickou informaci. Bohužel ani ostatní testy jako histamin 50-skin-prick test (nabodne se histamin do kůže, musí vzniknout reakce a sleduje se, zda se kruh postupně za 50 minut zmenšuje a jakou rychlostí), měření enzymové aktivity, histamin ve stolici, histamin v plazmě po provokaci či methylhistamin v moči nejsou spolehlivé a mohou být ovlivněny dalšími faktory. Problém je i se samotným testem přímé provokace histaminem, kde je těžké zvolit dávku (na určité koncentrace reagují i zdraví lidé) a musí být vedena pod klinickým dohledem.

Jaká jsou tedy doporučení pro zjištění, zda pacient reaguje na požití histaminu?

Pokud přichází pacient se symptomy odpovídajícími nepříznivé reakci na histamin, doporučuje se provést osobní anamnéza a rozbor jídelníčku (nedoporučuje se stanovovat DAO atd). Dále se navrhuje 3. stupňová úprava jídelníčku, při které se vede jídelníček s popisem symptomů (6-8 týdnů). Pokud nedojde ke zlepšení, pacient je dále odeslán k podrobné diagnostice na základě hlavních symptomů (gastro, kožní, neurologie, psychosomatika). Pokud dojde ke zlepšení, doporučuje se provést provokační test s histaminem se vzrůstající koncentrací histaminu v 2-hodinových rozestupech, aby byla určena individuální tolerance.  V překladu – pokud nedojde ke zlepšení nebo vymizení symptomů po úpravě jídelníčku, jste na špatné stopě.

Ona 3. stupňová úprava jídelníčku zahrnuje 3 fáze. V 1. fázi – vyhýbání se – je cílem zredukovat symptomy co nejvíce, trvá 2 týdny a jedná se o smíšenou dietu s velkým množství zeleniny, se sníženým obsahem biogenních aminů, nutričně optimalizovanou, dochází ke změnám v kompozici jídla a získání základů vyváženého jídelníčku. V 2. fázi – testovací – je cílem rozšířit jídelníček pacienta (s přihlédnutím k osobním faktorům jako je stres, menstruace, léky), trvá maximálně 6 týdnů a jde o zařazování a testování individuální tolerance pacienta. Ve 3. fázi – dlouhodobá dieta – se pokračuje ve vyváženém jídelníčku s obsahem všech živin sestaveným na základě individuální míry tolerance. Žádná dieta  mrkev-rýže, už si to, prosím, zapamatujte.

Proč tedy vzniká nepříznivá reakce na požití histaminu?

Zatímco dnes pacienti mluví o individuálnosti HIT, problém nebude zřejmě individuálnost tohoto syndromu, ale to, v jakém stavu se nachází střevo pacienta (tedy individuálnost lidí, ne nemoci). Autoři zmiňují, že i provokační test s histaminem může být ovlivněn tím, jak „moc“ je zrovna propustné střevo, což je zřejmě největší faktor v tom, kolik se vstřebá histaminu. Střevní propustnost přitom může být ovlivněna léky (acetylsalicylová kyselina, NSAID a další), různými zánětlivými nemocemi (především střev), požitím alkoholu, stavem hormonů, pravděpodobně složením střevní mikrobioty (!!!!) a dalšími faktory. Změna propustnosti střeva by také mohla vysvětlit, proč pacient reaguje na stejné jídlo v různých časových obdobích jinak, proč reaguje více ve stresu (=ovlivnění střevní propustnosti). Samozřejmě nesmíme zapomínat na tom, že obsah histaminu se v potravinách liší a zatímco jeden pacient sní ementál, kde není žádný histamin, druhý pacient může sníst ementál s vysokým obsahem, a jejich zkušenost se tak nebude shodovat. Proto je také hloupost ptát se ostatních na jejich reakce, jelikož neznáte nejen jejich celkový zdravotní stav a přidružené nemoci, ale také jakou kvalitu potravin kupují, jak potravinu skladovali atd. Autoři opět varují před neuváženou restrikcí liberátorů, protože nikdo neprokázal, že by tyto účinky měly dané potraviny v lidském těle.

A jak na to v praxi?

Dieta: Základem je vhodná diagnostika, která bohužel ke dnešnímu dni spočívá v zavedení dietních opatření a následnému vyhodnocení situace a další diagnostice. Tedy zapisovat zapisovat zapisovat! Je nutno brát v potaz, že zřejmě největší vliv má, jak moc je propustné vaše střevo, což se může odvíjet od dalších faktorů jako je stres nebo menstruace či užívání léků. Krom samotných surovin může hrát roli také celkové složení jídla (možná zjistíte, že prostě některé kombinace jsou problém, i když jednotlivé suroviny tolerujete), stejně tak jako doba mezi jednotlivý jídly (trvalý přísun jídla jakožto výsledek moderního blahobytu nám zřejmě nesvědčí) či kvalita a stáří daných surovin.

Léky: Neexistují studie, které by podpořily dlouhodobé užívání antihistaminik u pacientů s nežádoucí reakcí na požití histaminu. Avšak v akutní fázi nebo pro diagnostické účely lze tyto léky využít. Jelikož nebylo prokázáno, že by souvisely/korelovaly reakce s nízkou hladinou DAO, užívání suplementů je s otazníkem (zvláště, pokud obsahují přídavné látky zvyšující propustnost střeva). Samozřejmě je známo, že placebo je stejně účinné jako většina léků a že suplementy DAO mohou určité skupině lidí pomoci (v této studii např. ukázali, že samotné podání placeba před podáním histaminu redukovalo reakci u 20% testovaných, ale vzhledem k tomu, že sledovaní reagovali symptomy i na placebo bez histaminu, těžko něco vyvozovat), autoři článku tyto suplementy do terapie nezahrnují.

Nejdůležitější je asi závěr studie, kde zdůrazňují, že jakákoli přísná restrikce má smysl pouze krátkodobě pro diagnostické účely, ale nepomáhá pacientům z dlouhodobého hlediska. Namísto generalizovaných restrikčních omezení by měla být naopak zvolená individuální nutriční terapie, která se primárně soustředí na optimalizaci příjmu živin u daného pacienta!