Dnes je Mezinárodní den celiakie a tak si povíme zase něco o lepku. Tedy spíše o dalších nemocech, která jsou s lepkem a obilninami obsahujícími lepek spojeny. A samozřejmě jsem již dlouho chtěla napsat článek o tom, co považuji za velmi důležité a zajímavé, ale pořád do toho něco lezlo. Mezitím vyšly další desítky studií a souhrnných studií na toto téma a já jen hltala a hltala. Pomaličku rozkrýváme tajemství stravy, výživy a zánětu. Věřím, že dostat se k příčině problému bude otázka pár let, nebo alespoň k lepší diagnostice, abychom měli konečně jasno. Ono totiž když vám vyloučí celiakii z krevních testů, neznamená to, že na lepkové obilniny nemůžete reagovat.
Tak trochu historie
Nakonec se budu nejvíce držet studie od doktora Fasana a jeho kolegů, která spatřilo světla světa letos v lednu (elektronicky, papírově až v květnu). Jsou sice maličkosti, ve kterých s panem doktorem nesouhlasím, ale v mých očích patří k předním odborníkům nejen na téma celiakie, ale i dalších nemocí spojených s lepkem. Neceliakální gluten senzitivita (NCGS) nebo-li neceliakální přecitlivělost k lepku (někdy jen nesnášenlivost lepku) se dostává do podvědomí lékařů a vědců někdy okolo roku 2010, kdy vyšla studie oddělující celiakii od NCGS na základě rozdílné patogeneze. Přitom na tento problém narážíme už v roce 1978, kdy je ve studii popisován případ ženy, která trpěla několik měsíců průjmy. Občas se přidaly bolesti a nafukování, ale žena nehubla ani neztrácela chuť k jídlu. Udělali celou škálu testů včetně biopsie, ale vše se zdálo v pořádku. Ke zlepšení nedošlo ani při podávání antibiotik a léků proti průjmu. Takto pokračovaly problémy další 2 roky, avšak když pak žena zkusila vysadit lepek, průjmy do 4 dnů zmizely úplně. Znovu byl nasazen lepek na 6 týdnů, vrátil se průjem, ale biopsie i po tomto období byla stále v pořádku. Po znovuvysazení lepku byla žena opět bez průjmů a celkově se zlepšil její zdravotní stav. A tak se poprvé setkáváme s pojmem glutenová senzitivita.
Co je to neceliakální glutenová senzitivita?
Od roku 2010 pak proběhlo několik konferencí, kde se zabývali i tímto tématem a shodli se na definici (1, 2, 3). NCGS je diagnostikována v případě, že konzumace lepku vede ke střevním i mimostřevním symptomům, které jsou odstraněny společně s eliminací jídla obsahujícího lepek, a současně je vyloučena celiakie a alergie na pšenici. Poslední dobou se diskutuje, jestli je opravdu problémem samotný lepek, nebo spíše FODMAP a jiné látky přítomné v lepkových cereáliích (4), a nebyl by tedy lepší jiný název (neceliakální nesnášenlivost pšenice) (5). Pojem intolerance se nehodí, jelikož z pohledu medicínského by se tento pojem měl používat pro stavy, které vznikají v důsledku chybějícího enzymu (problémy jsou pak téměř výhradně v zažívacím systému spojené s fermentací nerozložených cukrů střevními bakteriemi), přičemž potravinová senzitivita/citlivost/nesnášenlivost je spojená s imunitní reakcí (a tedy střevními i mimostřevními potížemi). NCGS se ve svých symptomech může překrývat s IBS (dráždivý tračník).
Update: V roce 2016 studie u pacientů, kteří si stěžovali na reakci na pšenici a nebyla u nich prokázána ani celiakie a ani alergie na pšenici, nalezli v krvi zvýšené markery poukazující na systémovou aktivaci imunity a zvýšené markery poškození střevní integrity, tedy propustné střevo. NCGS, tedy spíše NCWS (neceliakální citlivost na pšenici) by tak mohla brzy dostat jasné diagnostické markery.
Symptomy
Symptomy se mohou objevit v rámci hodin až dnů od požití cereálií obsahujících lepek a obvykle ustupují velmi rychle po jejich vysazení. Velmi často se jedná o kombinace střevních potíží, které zahrnují bolesti břicha, nafukování, nepravidelnou stolici (těžko lze oddělit NCGS od IBS), a mimostřevních jako bolesti hlavy (migrény), zamlžený mozek, chronická únava, bolest svalů a kloubů, brnění v končetinách, znecitlivění končetin, ekzém, anémie, deprese (6, 7). Pacienti po přechodu na bezlepkovou dietu pociťují také často úlevu od dalších nemocí souvisejících s imunitou (i autoimunitou). U dětí pozorujeme průjmy bez ztráty hmotnosti a často poruchy soustředění a únavu (8). Zajímavé je, že NCGS a lepek jsou spojovány s dalšími nemocemi jako je autismus, schizofrenie (9) či periferální neuropatie (10), což jsou neurologické a neuropsychiatrické choroby. Mezi mimostřevní problémy se řadí také alergie či autoimunitní choroby (11). Třeba u pacientů se schizofrenií, kteří mají pozitivní IgG protilátky proti gliadinu a anti-TG6, ale mají vyloučenou celiakii, má bezlepková dieta jednoznačně pozitivní vliv (12). Také u části pacientů se střevními problémy s lézemi na střevě, kteří však měli negativní testy na celiakii (serologie a genetika), přispěla bezlepková dieta ke mírnění atopických problémů, tedy těch projevujících se na kůži (13).
Jak to všechno vzniká?
Jelikož neexistuje jednoznačný marker, který by určil jasnou diagnózu, je velmi těžké určit výskyt v populaci, ale předpokládá se, že je vyšší než u celiakie (0,5-13%) (14). Jak velmi výstižně napsal dr. Fasana ve svém článku – o NCGS toho víme tolik jako o celiakii před 20 lety. Zatímco u celiakie máme jasná vodítka, která vedou k poruše na úrovní získané imunity převážně u jedinců s genetickou predispozicí, u pacientů s NCGS může být plně zachována střevní (ne)propustnost (krom zvýšené exprese klaudin-4 (7)), dochází však ke zvýšení receptorů TLR2 a TLR4 (přes které se spouští zánět), zvýšení intraepiteliálních lymfocytů (souvisí opět se zánětem) a redukci T-regulačních lymfocytů bez změn markerů získané imunity (7, 15). Celkově se předpokládá, že problém vězí ve vrozené imunitě. Díky tomu, že in vitro vzorky ze střeva NCGS pacientů nereagují zánětlivě na čistý gliadin, je možnost, že v těle je molekula glutenu rozpoznána jako mikrobiální částice a proto se zahajuje imunitní odpověď (11). Jelikož gliadin zvyšuje v malé míře střevní propustnost i u zdravých pacientů, může hrát roli také kombinace s dalšími faktory uvnitř střeva (nerovnováha bakterií a menší obrana vyvolaná chemikáliemi?) (16). Krom glutenu jsou diskutovány také α-amyláza/trypsin inhibitory nejen z pšenice (ATIs), které vyvolávají imunitní reakci i u celiaků (tam zvyšují odpověď na gluten, proto jsou pro celiaky nevhodné výrobky s obsahem pšenice, i když splňují limit pro lepek) (17). Jelikož ATIs aktivují vrozený imunitní systém, předpokládá se, že mohou hrát roli i při vzniku NCGS.
Diagnostika
Jelikož neznáme přesné mechanismy, jak nesnášenlivost probíhá, nemáme ani specifické testy z krve, které by dokázaly poukázat na NCGS. Prvním krokem je vždy vyloučení celiakie z krevních testů a ideálně z biopsie, a stejně tak vyloučení všech dalších možných chorob trávícího systému, jako je třeba IBS (i když část IBS pacientů očividně spadá do skupiny NCGS). Je dobré stanovit také genetiku na celiakii, kdy např. u IBS pacientů (bez celiakie) přítomnost mutace v HLA-DQ2 předurčuje jejich odpověď na bezlepkovou dietu (18). Co se týče biopsie, je popisován nárůst intraepiteliálních lymfocytů a z histologické klasifikace nejsou změny nalezeny nebo se řadí do skupiny Marsh 1 (může být přítomno i u infekce H.pylori) (14). Je velmi těžké rozdělit přechod mezi mírnou formou celiakie a NCGS. Dále je potřeba vyloučit další možné spouštěče (především intolerance FODMAP). A pak se testuje reakce na vysazení lepku a jeho znovuzavedení (19). V jedné studii naměřili u poloviny NCGS pacientů zvýšená IgG protilátky proti gliadinu, avšak bez přítomnosti zvýšených hladin protilátek proti endomysiu, transglutamináze či deamidovanému gliadinu, které jsou specifické pro celiakii (20). Dalším vodítkem může být přítomnost malabsorbce nejen vitamínů (hlavně folát, vitamín B12, vitamín D) a historie celiakie a dalších autoimunitních chorob v rodině (14).
Léčba
Jediná dostupná léčba je momentálně bezlepková dieta. Zatím není jisté, zda se jedná o celoživotní dietu nebo je možné se z NCGS vyléčit. Do té doby, než se to zjistí, nezbývá pacientům než se lepku vyhýbat. Vzhledem k tomu, že se spekuluje o dalších součástí lepkových obilnin, které reakce vyvolávají, nedoporučuje se konzumovat takové obilniny ani po odstranění lepku (tedy deproteinované verze). Také není známo, zda může docházet ke zkříženým reakcím s dalšími potravinami, jako je tomu u celiakie. Je dobré si uvědomit, že malou část prolaminů i méně bioaktivních ATIs obsahují také bezlepkové plodiny (amaranth, rýže, kukuřice, brambory, pohanka, sója, hrách) a extrémně citlivé osoby možná budou reagovat i na ně (testováno dosud spíše u celiaků, 11).
Týká se to i vás?
Trápí vás zažívací problémy, únava, bolesti hlavy, kloubů a svalů, zamlžený mozek, neschopnost se soustředit, mravenčení v končetinách, ekzém či výkyvy nálad? Možná se NCGS týká i vás. Italská studie ukázala, že pokud vzali soubor pacientů s gastrointestinálními problémy, přibližně 14% reagovalo přímo na lepek a tedy trpí pravděpodobně NCGS. Přečtěte si článek o tom, že je lepek zánětlivý a u citlivých predisponovaných jedinců může tedy hrát roli i v nemocech spojených se zánětem. I v článku doktora Fasana se jasně diskutuje nad tím, zda nám hybridizace pšenice nepohoršila – po vyšlechtění je 80-90% veškerého proteinu lepek, a k tomu až 2-4% zánětlivé ATIs. Samozřejmě správná námitka je, že zdravému člověku by se nemělo nic stát, ale kdo dnes může jasně říct, že je zdravý, nemá narušenou imunitu nebo poškozené střevo (když se podíváme, jak většina lidí ubližuje vlastnímu mikrobiomu, může pak být zvýšená konzumace lepku jako časovaná bomba)? Např. u myšek bylo zjištěno, že bezlepková dieta může vést k redukci zánětu a zlepšení tukového metabolismu, takže může vést i ke zlepšení metabolického syndromu (21). Zvířecí model také naznačuje, že gluten může přispívat rozvoji cukrovky 2. typu (22). A našli bychom spoustu dalších rizik, které někdo zlehčuje jen proto, že data pochází ze zvířecích experimentů či z malého souboru pacientů. Otázka je, zda to chceme riskovat, když takových zpráv stále přibývá. Pokud máte však vyloučené, že by se mohlo jednat o problém s lepkem, není ani ideální se po hlavě vrhnout do světa náhrad lepku a lepkových potravin (někdy si stačí přečíst „úžasné“ složení), ale spíše se soustředit na ty přirozeně bezlepkové suroviny (celistvé potraviny), využívat kváskové pečivo (kvašením dochází k přirozené redukci lepku, pro zdravého jedince rozhodně lepší varianta, pozor, pro nemocného není zatím dostatečné), celozrnnou kvalitní mouku (pro zachování živin), míchat si vlastní směsi na pečení pro zajištění rozmanitosti ve stravě a prostě tak nějak volit kvalitu nad kvantitou. A nezapomeňte, žádné experimentování bez předchozích testů na celiakii, abyste výsledky zbytečně nezkreslili!
Na stránkách celiak.cz byl zveřejněn odborný článek o NCGS, kde naleznete také potraviny pro FODMAP dietu a případně projevy a proces testování a určování diagnostiky. Článek můžete vytisknout a vzít svému lékaři. Ke shlédnutí ZDE. Pro zájemce doporučuji přidat ještě další literaturu: 23, 24, 25, 26, a jeden v češtině, kdybyste jej chtěli vzít svému lékaři.
A SPOON OF HISTAMINE 
Zajímavé!
A za jak dlouho tedy by se mely objevit potíže pri neceliakalni?
Kdyz sním neco lepkoveho v pondeli? Tak max je 48hod?
Vysadila jsem lepek ma pul roku tak se trochu bojim navratu, ale chci zkusit
Ano, klidně i 48 hodin a také se klidně první kontakt nemusí projevit, ale až při větší nebo pravidelné expozici. Může to být také tak, že pacient do jisté míry bude tolerovat, ale ne při několikanásobné expozice každý den, případně může vadit kombinace. Navíc reakce nemusí být v rámci zažívacího traktu, ale i mimo zažívací trakt.
Zkusila bych nejdříve výrobek s lepkem bez pšenice, tedy ne pšenici ani cokoliv vyrobeno z pšenice, kde mohou být problém ještě další látky než lepek jako takový, tedy přidávat postupně třeba žitný nebo ječmenný produkt, případně začít s necertifikovaným ovsem, kde bývá často menší kontaminace. Pokud člověk snese kvásek, pak není špatné ani začít třeba tím, jelikož u pořádného kvásku je lepek z velké části naštěpen a expozice je tedy nižší. Při postupném zavádění po menších dávkách by neměl být problém, pokud není nemoc spojená s lepkem nebo reakcí na lepek.
V tom aby se čert vyznal. Taky se snažím přijít na tom jak ten vzorec ve mě funguje, jednoznačně lepek dělá problémy. Ale hraje tam roli ještě něco. Má to přímou souvislost s myšlením. Je dost možné že za tím stojí změna myšlení. Ale ať se snažím jak chci, nemůžu najít tu souvislost. Někdy se stačí jen podívat na lepek. A jindy jakoby nic.. Navíc jsem si všiml, že nějak vitamíny asi ve mě haprují, jelikož na lepku se mi časem zcela zpravily nehty. A na sobě pozoruji nedostatky vitamínů. Jednoznačně je to o citlivosti jedince. Já jsem extrémně citlivý na všechno, hluk mi vadí ostré světlo, vybíravý jsem od děcka. A celkově jsem exot. 😀 Každopádně už jsem hodně blízko lepek mě totiž dohnal do takového extrému, při kterém jsem překonal sám sebe, a teď si vychutnávám doktory, ti dementi mi za celý život ani neměli zájem pomoct. Po vyšetření, velmi příjemném, a negativním výsledku, se mi snaží vnutit že mi lepek nevadí. Další s čím je to propojeno je celkově psychika. Vždy jsem věděl že ta únava není normální, ten diskomfort.. prostě mi bylo špatně a všichni se mě snažili doktoři přesvědčit o tom že jsem zcela zdráv.. a všichni okolo ostatní, že prostě skuhrám.. Na vlastní pěsto jsem zjišťoval. Dovolím si to co jsem dělal 15 let přirovnat mnohem intenzivnějšímu studiu než podstupuje ten podělaný doktor. Jelikož já hledal od rána do večera, do odpadnutí. Řekl jsem všem okolo, jestli mi těmi soudy, a nebo výsměchem chcete pomoct, tak mi dejte všichni pokoj, nic po mě nechtějte, nic ode mě nečekejte, dokud nebudu zdráv, tak nehraji, trvalo mi to 15 let.. prakticky jsem se stal mistrem v naslouchání svému zdraví. Pochopil jsem základy, a styděl jsem se za to že vycházím ze škol, jako naprostý hlupák, který umí vypočítat nepoužitelné nesmysly.. ale neměl tušení jak úžasný, dech beroucí je cokoli v jeho těle, jak to spolu funguje, plíce krev srdce, nervy orgány MOZEK.. Mě neskutečně chytlo studium tohoto, ale né lékařsky, ale logicky prostě tak dlouho jsem přemýšlel, zažral jsem se do toho, taky díky tomu uvěřil v Boha, jelikož to není možné jinak. Každopádně je taky dost možné že tahle nemoc, může pocházet čistě z myšlení.. ze všech informací které už jsem získal, stále tahle možnost není vyloučena, obzvlášť když po razantní nečekané změně myšlení, veškeré problémy prakticky ihned vymizely. Jakoby příliš aktivní mysl vedla k přílišné citlivosti. Ale otázkou pořád je, zdali je to snad špatné ? Není náhodou chyba v ostatních že jim jejich otupělý imunitní systém kašle na lepek. Dyť ty informace jasně naznačují že všem těm lepek dělá problémy strávit, proč ho potom žerem ? Zkrátka z toho vychází najevo, že lepek není zdraví prospěšný pro nikoho, a citlivým jedincům proti tomu tělo přímo protestuje. Když vidím ty lidi okolo, vypadají o 10 let starší než jsou, já vypadám skoro o 20 let mladší, no fakt, je mě 32 a dodnes po mě chtějí občanku 😀 Každopádně můj zdravotní stav a celkový postoj ke zdraví je diametrálně odlišný od všech okolo, já k doktorům chodím jen účelově. Popř. v bezvědomí.. 😀 a každý pohyb, každá abnormalita, pocit, vše co zežeru, vše co se ve mě děje se snažím vnímat. Dnes už mi málo co onikne. Koronáč byl dobrej, tomu jsem dal takovou nakládačku 😀 ale zkoušel to. Nemocný jako chřipku či cokoli takového vůbec nic od doby co jsem to vzal do svých rukou. JEště jsem zapomněl zuby. Zuby trávení myšlení, opět propojeno, a opět v tom hrají roli periferní nervy. Nikde jsem třeba nenašel ty bizarní věci co se mi děly. Citlivost nervů ve tváři po dotyku na přesném místě, i velice nepatrném, mě začlo cukat ve svalu na noze !!! 😀 tohle ať mi někdo vysvětlí.. To jako mi z ksichtu proletěl impuls až někam do chodidla ? Zad.. všude možně. Jak je to možné.. Každopádně zuby a zánět v nich, opět spojitost, vede zde hodně vodítek, ale cítím že už jsem blízko.. Problém je že jsem nějaký vyučený zámečník z Ostravy, a nikdo tady nedá na to.. přitom já dokonce diagnostikuji i druhé !! 😀 pouhým přemýšlením, čím víc toho dotyčný řekne, tím lépe.. ale dotyčnému to je víte kde. 😀 Už jen přečíst něco takového je pro některé známé nadlidský výkon. Jsou úplně někde jinde, jejich život, vitalita, myšlení a celkový postoj se nedá srovnat s mým. Každý problém ihned řeším, hledám řešení dokud ho nevyřeším. Nelze jinak.. co ostatní ? Heh.. neuvěřitelná hloupost, ignorojí vše, nic je nezajímá, je jim zle, jsou nemocní, zaživa umírají a myslí si jak si život neužívají, to jak se cítím nelze ani popsat, vše mě baví, jsem plný energie, mám chuť do života. Ale tohle stojí velkou daň, asice, extrémně přísnou dietu..
Ahoj Kašulko, díky za další pěkný článek. Taky mám podezdření na NGCS. Díky HIT jsem na pár měsíců vysadila lepek. A ted se k němu nedokážu vratit. Reakce je tak do půl hodiny po jídle, velke bolesti žaludku a pocit na prasknuti. (Kromě toho další příznaky ale ty připisuju HIT). Trvani 1-3 hodiny dle požitého množství. Krevni testy byly na lepek negativni. Je možné aby zdravý člověk měl takové obtíže jen díky několika měsíční eliminaci?
U zdravého člověka to možné určitě není. Vždyť spoustu potravin nejíme celoročně a prakticky by pak člověk, který se k nějaké potravině dostane až po čase, na ni měl také reagovat, což se běžně nestává. Pokud tělo reaguje, tak určitě ne proto, že se pár měsíců s lepkem nesetkalo, ale spíše proto, že mu na něm něco vadí. Nemusí to být dokoce ani přímo lepek, ale třeba i jiné složky z dané suroviny (tedy nejen třeba jiné proteiny, ale i sacharidy). Krom celiakie je dobré vyloučit i alergie (vzhledem k rychlému nástupu reakce). Ale bohužel ani negativní výsledky z krve na celiakii ještě neznamenají, že to není celiakie, je forma, kde je poškozeno střevo, ale chybí protilátky, dobré by bylo udělat genetiku, ta se neváže na nutnou konzumaci lepku před testy. Ono je dost možné, že opravdu tělo reagovalo celou dobu, jen to probíhalo napozadí, teď už se tělo prostě proti nepříteli brání.
Hezký den,
pěkný článek. Měl bych dotaz. Může mít pacient s NCGS pozitivní DQ8, nebo DQ2?
Když je dejme tomu dána genetická predispozice na celiakii a je 100% potvrzená a všechny ostatní testy jsou negativní, včetně biopsie, tak by se jedno o NCGS?
Díky
Ano, několik prací se tímto zabývalo, krásně shrnuté to je v přehledné práci od Czaja-Bulsa G. s názvem Non coeliac gluten sensitivity – A new disease with gluten intolerance (Clin Nutr. 2015 Apr;34(2):189-94), předpokládá se, že polovina pacientů s NCGS má mutaci v HLA-DQ2/DQ8. Tam je pak potřeba korelovat s reakcemi pacienta, jelikož tyto mutace nese mnohem větší část populace, než u které se projeví některá z nemocí spojených s příjmem lepku. Tedy pokud je pozitivní genetika, vše ostatní na celiakii včetně biopsie negativní (včetně alergií, intolerancí), ale pacient má zdravotní problémy vázané na konzumaci lepkových obilnin, pak se jedná pravděpodobně o NCGS.
Zaujimavy clanok, mam tiez zrejme tento problem, neznasam lepok ale test na celiakiu zatial negat. a pritom zistujem ze mi vadia veci, co sa spominaju v zavere clanku – amaranth, ryza, zemiaky, pohanka, soja a mam podozrenie aj na kukuricu, len potom mi vyvstava velka otazka, ze co vlastne jest? ked nemozem ani nic mliecne, vajcia, surova zelenina mi nejak netravi len tepelne spracovana, mam HIT atd…. nejak sa neviem pohnut z miesta
Jsou samozřejmě dietní styly, které se zaměřují na absolutní vyřazení všech oblinin ze stravy, jako je paleo a SCD a asi by v takové chvíli stálo za to se na ně podívat (většinou se nesmí ani mléčné výrobky). Druhá možnost je podívat se na seznam potravin s vysokou hladinou FODMAP, zda nebude korelovat s tím, co člověk netoleruje. Podle toho se pak dá pracovat s ostatními potravinami, různě zavádět a kombinovat. Taková dieta pak může být pouze přechodná, jakmile dojde k zahojení střeva, bude postupně přobývat i tolerovaných potravin (jako surová zelenina). Určitě by to chtělo poradit se s lékařem a nechat se odeslat k nutričnímu specialistovi, kombinované alergie na mléko-vejce-obilniny je známá a i tak lze sestavit nutričně vhodný jídelníček, případně jaké přidat doplňky než si je tělo bude schopné vzít ze stravy.